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            護理記錄單書寫要求

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            一、護理記錄單書寫要求

            一般要求:

            ①頁面清潔,字體工整,表述準確,語句通順,重點突出,涂改符合要求,無

            錯別字,簽全名。

            ②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫學術語,體現?铺攸c,符合護理常

            規要求。

            ③危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化,時間具體到分鐘,記

            錄內容包括:病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果,以及特殊檢查、治療

            ,護理措施等。     

            ④護理級別書寫次數要求記錄

                一級護理病人1~2記錄一次

                二級護理病人3~4記錄一次

                三級護理病人5~6錄一次

                如遇病情變化或有特殊檢查治療,飲食種類改變隨時記

               注意:評估時相應時間欄內應記錄生命體征

            ⑤首次護理記錄應與當班完成,出院時有小結。

            2、一般患者護理記錄單,新入院病人應記錄:時間、生命體征、入科方式、主

            訴、癥狀、體征主要病情等,主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。

            3、危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化,時間具體到分鐘,記

            錄內容包括:病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果,以及特殊檢查、治療

            ,護理措施等。

            4、另外:特殊檢查(與疾病診斷有直接幫助的)要記錄,例如,病理結果示×

            ×,胃鏡示××,彩超示××,CT示××。

            5、護理措施及效果評價

            原則上是有護理措施就得有效果評價。

            護理措施就是護士按照護理常規要求,為病人采取的有助于減輕病人痛苦,幫

            助疾病恢復的一種有效的措施。

            例如:定時翻身,按摩受壓皮膚,預防褥瘡發生。

            半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術;心、肺疾患出現呼吸困難

            發紺后,呼吸衰竭、氣胸;

            頭高位有利于腦出血恢復期,神經外科手術后病人(一般病人)15~30°。

            平臥位,適用于昏迷病人,頭偏向一側,胸、腰、椎手術后,疝修

            下肢靜脈曲張術后平臥位,患者抬高30~40°等。

            發燒病人物理降溫均屬于護理措施。

            6、出入液量記錄

            正常人每天液體攝入量與排出量保持動態平衡,當病人休克、大面積燒傷、大

            手術后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時,需記錄病人晝夜攝入和

            排出液量,成為了解病情、協助診斷、決定治療方案的重要依據。因此護士必

            須及時準確地做好這項工作。

            記錄內容與要求:

            每日攝入量

            包括每日飲水量、輸液量、輸血量,記錄要準確,病人飲水容器應固定,并測

            定容量。固體食物應記錄其單位數目,如饅頭兩個,米飯一碗50g等。

            每日排出量

            包括糞便和尿量。對尿失禁的病人,應給予接尿措施或留置尿管;能自行排尿

            者,可記錄每次尿量,24h計總量。此外對其他排出液,如胃腸減壓吸出液、胸

            腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等,也應作為排出量加以測量

            和記錄。

            記錄方法:

            嚴格按照醫囑執行

            夜班護士按規定時間(7Am)總結24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專

            欄內。

            7、總之:

            ①有針對性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。

            ②記錄病情變化癥狀、體征。此項記錄體現與護理有關的身體評估內容。例如

            :心衰病人,醫生查體重點是心臟和肺,心臟聽診有無奔馬律、肺羅音等;而

            護士要觀察尿量、飲食、輸液量、測量體重等,用以觀察病情是否轉歸。

            ③記錄化驗檢查的陽性結果,以便觀察病情。不要求寫主觀分析內容。

            ④護理操作的內容應記錄操作時間,關鍵的步驟等。

            ⑤臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥后病人反應,從而能體現護理程序的連貫

            性。

            ⑥病人有癥狀時醫生未給予處理意見,囑“觀察”,觀察同樣也是醫囑,要記

            錄醫生的全名囑觀察的內容。

            ⑦記你所做的事、做你所寫的,沒有做的不能記錄,記錄的內容,可作為法律

            依據來舉證,以保護護士的合法權益。

            二、手術護理記錄單

            1、頁面清潔,字跡工整,無錯別字。

            2、頁面記錄的重點包括病人姓名,性別,年齡,藥物過敏史,手術名稱,手術

            時間,病人術前意思,手術體位,術中輸血,輸液情況,尿量,術后放置引流

            管情況,生命體征,皮膚情況,病人出室意思情況。

            敷料,器械清點記錄準確無誤,術前,關前,關后核對數目相符。

            巡回,器械護士簽全名。

            三、護理記錄單存在的問題

            1、病情記載太簡單,只有主訴,無癥狀,體征等,主動詢問病人的少。

            2、護士對主觀與客觀判斷有混淆。如果病人是主觀感受,必須注明“患者主訴

            ……”。例如,“病人血壓偏高”為主觀記錄,護士只描述血壓的測量數值,

            不加評估。

            3、排泄物、引流物、嘔吐物性質未描述。例如,咳嗽、咳痰、痰的性質、顏色

            、量是否帶血等無應描述。

            4、出入量記錄不準確,只記錄輸液量,未記錄飲食量。

            5、神經系統疾病未描述病人大小便及有無惡心、嘔吐情況。

            6、病情記錄不真實,同一疾病病人,二次入院病情描述與第一次入院截然不同

            。楣欄中所填寫診斷與入院診斷不相符。有病情變化時,用藥處理,找不到與

            診斷有關的內容。

            7、只注重?萍膊,忽視整體評估。例如:“支氣管患者,?泼枋隹人、咳

            痰等癥狀,下面出現糖尿病飲食。還有,糖尿病患者合并眼底出血,在內科住

            院時,護士記錄“患者自訴口干、口渴、睡眠差,指導患者×××××等等。

            幾天后,轉入眼科病房治療,眼科護理記錄是“患者主訴雙眼視物不清一年,

            查視力為0.01……”。幾天之內患者入住兩個病區,但護理記錄判若兩人。說

            明護士沒有全面評估病人,只重視?萍膊。再例如:診斷“慢支”,結果出

            現糖尿病飲食等。

            8、個別護理措施缺乏效果評價

            9、抄襲醫療記錄:護士擔心護理記錄與醫療記錄不符,會給自己引起麻煩。例

            如:“護理記錄單出現心前區吹風樣雜音,兩肺濕羅音”等,這說明護士對護

            理記錄是護士對病人病情變化的客觀記錄缺乏認識。

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