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            護理病歷范文(完整版)

            來源:  作者:  (查看評論)
            病人資料
                王某,女性,29歲,財務主管。
                關節疼痛1周,顏面紅斑3天入院。
                病人2周前感冒后出現腕,膝關節疼痛,3天前外出經曬后出現面部紅斑,即來就診。門診行相關檢查后擬診SLE,入院治療。
            既往有對日光過敏史,未服用過敏藥物,2周前患感冒。家族中無SLE病人。已婚未育,采用安全套避孕。
                生活習慣與自理程度:生活自理,有引用咖啡的習慣。
                心理社會評估:收入高。結婚3年,未生育,丈夫在國外學習,現住娘家。因面部紅斑影響外表,羞于見同事。對SLE的治療,預后和對生育,工作的影響較關心,希望只詳細情況。
                身體評估;T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清,面部雙頰及鼻梁部分呈蝶形紅斑,口腔黏膜無潰瘍。腕膝關節有壓痛,無關節畸形。心肺無異常發現。
            輔助檢查抗核抗體(+)抗雙鏈DNA(+),補體C3含量降低,血沉增快,白細胞記數和血小板減少。
                診斷:系統性紅斑狼瘡。
                 目前治療:潑尼松60mg,每日一次,口服,氯喹軟膏外涂抹。
            護理診斷和護理目標
               (一)皮膚完整性受損
                與皮膚炎性反應有關。
               1診斷依據各觀資料:面部雙頰及鼻梁部位呈蝶形紅斑。
                預期目標 病人皮膚黏膜無破損,潰瘍和繼發感染。
               (二)疼痛
                與關節炎癥反應有關
               1診斷依據
               主觀資料:腕膝關節疼痛。
                客觀資料:腕膝關節壓痛。
               預期目標 病人主訴疼痛減輕或消失。
               ( 三)知識缺乏
                與病人對SLE疾病,治療方案和自我保健等相關知識的信息來源缺乏有關。
                1診斷依據
                主觀資料:希望知道有關SLE的治療,預后,和對剩余,工作的影響等的知識。
                 客觀資料:沒有有關SLE的治療,預后,和對剩余,工作的影響等的知識。
                  預期目標 病人初步了解本病的基本知識,積極配合治療和護理,學會實施自我保健措施。
            護理措施
                對皮膚完整性受損護理1告訴病人保護皮膚黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,避免接觸冷水,戒咖啡,防治感染。
            2病房應拉上窗簾,避免直射陽光,不用紫外線消毒,溫度保持在25~28℃,用自然風。
            關于疼痛的護理1觀察疼痛的部位及性質。
            2協助病人維持正確的體位和姿勢。
            知識缺乏1告訴有關誘因和控制疾病的基本知識
            2知道病人休息和活動,活動期需臥床休息,保證睡眠,緩解期逐步恢復鍛煉,病情完全穩定后,可參加文娛活動或輕工作。3知道避孕和生育
            4告知治療方案,激素的不良反應和觀察方法,鼓勵堅持長期服用。
            護理評價
            病人面部皮疹范圍縮小,無感染。腕膝關節疼痛減輕或消失,關節活動正常,病人初步了解疾病的基本知識,積極配合治療和護理,學會實施自我保健。
            (護理措施可以按著課本往下寫分成一般護理,癥狀護理,藥物護理,特殊治療護理,心理護理,健康教育,然后護理評價)這就是論文的模式
            考試輔導
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